Miopia

No olho normal, ou seja, sem nenhuma deficiência visual, as imagens dos objetos, próximos ou distantes, são focadas sobre a retina, sendo percebidas nítidas. Quando a imagem não se forma sobre a retina, a visão é desfocada.

O míope vê mal de longe, mas enxerga bem de perto. A distância entre a córnea e a retina é grande. O olho é longo: a imagem se forma à frente da retina.

Miopia: os raios de luz paralelos (vindos de longe) e sua respectiva frente de onda ao incidirem no olho são convergidos para um foco localizado anteriormente à retina

Sinais e Sintomas

Dificuldade para ver ao longe é a queixa mais frequente. Franzir os olhos para ver com maior nitidez de longe. Criança pequena que escreve com o nariz colado no caderno ou se aproxima muito daquilo que quer enxergar.

Tipos

A miopia simples é considerada uma variação fisiológica do normal. Nesta não existem alterações importantes do fundo do olho e sua progressão é limitada, ocorrendo, em geral, até os 20 anos de idade.

A miopia patológica, alta miopia ou miopia progressiva vem acompanhada de alterações anatômicas de todo o segmento posterior do olho e não há limite para progressão do grau. São complicações importantes deste segundo tipo, o comprometimento macular e o descolamento de retina.

Miopia

Fundo de olho alto míope

Correção com os Óculos

A miopia é corrigida com uma lente divergente (côncava), que recoloca a imagem sobre a retina e restitui uma boa visão até o infinito. Quanto mais forte for a miopia, mais espessas as lentes são nas bordas e mais pesadas.

O desenvolvimento tecnológico atual proporcionou lentes melhor adaptáveis, mesmo quando a miopia está associada ao astigmatismo ou à presbiopia. Estão disponíveis no mercado lentes orgânicas mais leves, mais finas, mais planas e estéticas.

Há a possibilidade de se escolher lentes ultra-resistentes a choque e a arranhões e com 100% de proteção (UVA e UVB). Também estão disponíveis lentes com tratamento anti-reflexo que reduzem o incômodo de reflexos causados nas lentes, permitindo que você veja e seja visto melhor.

As lentes fotossensíveis e as lentes fotocromáticas escurecem e clareiam conforme o ambiente, além de oferecer excelente proteção contra os raios ultravioletas nocivos.

Correção com Lentes de Contato

A miopia é corrigida com lentes de contato gelatinosas comuns (uso diário ou uso prolongado) ou descartáveis de troca programada ou ainda lentes de contato rígidas. Há vários tipos de cada, os quais estamos aptos a esclarecer suas peculiaridades (ver também item sobre lentes de contato).

Correção Cirúrgica

Miopia até 9 Dioptrias

Utilizam-se três técnicas a “laser”: PRK (photorefractive keratectomy), para graus baixos (até 3 dioptrias de erro refracional) e LASIK ( laser assisted keratomileusis ) para graus maiores, porém a escolha da técnica varia de acordo com o cirurgião. A terceira técnica, LASEK, é ainda uma novidade. Para que o paciente possa ser submetido a tais procedimentos é preciso que a córnea seja completamente normal e que a miopia esteja estabilizada, o que normalmente ocorre após os 18 anos de idade.

As cirurgias a laser aplicam-se as miopias de até 9 ou 10 dioptrias. Casos limítrofes terão indicação ou não de cirurgia dependendo da espessura da córnea e de sua curvatura. Muito cuidado deve ser tomado em miopias desta ordem pelo risco de se causar acentuado afinamento corneano, principalmente em córneas mais finas.

Procura-se evitar complicações. Antes do tratamento sempre é necessário um completo exame oftalmológico. É necessário conhecer a profissão do paciente, atividades frequentes de lazer, e, sobretudo, ter noção do grau de insatisfação do paciente com a atual correção, óculos ou lentes de contato, e suas expectativas com a cirurgia. A indicação para cirurgia muitas vezes resume-se a estes detalhes. Especificamente, deve-se indagar sobre a existência de fotopsias e "floaters", assim como história familiar de descolamento de retina e glaucoma. Refração sob cicloplegia é obrigatória, e a dilatação é importante para se analisar o estado do cristalino, degenerações retinianas periféricas e maculopatia. Topografia e paquimetria são aconselháveis em todos os pacientes, mesmo não sendo portadores de astigmatismo associado (ver também item sobre cirurgia refrativa).

Miopia

Lente de contato gelatinosa

Miopia

Cirurgia refrativa (esquema da técnica LASIK). Cria-se uma fatia de córnea pediculada (F), utilizando-se um instrumento, microcerátomo (M). A seta mostra a direção do movimento da lâmina cortante (B). A seguir o laser é aplicado no leito do flap para corrigir o erro refracional.

Alta Miopia (acima de 9 dioptrias)

Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas para a correção da alta miopia. Dentre elas podemos citar: o implante de lente de câmara anterior e posterior em olhos com cristalino (existem modelos de lentes de câmara anterior como as de Worst e as lentes de Baikoff) e a extração do cristalino transparente por facoemulsificação associado ao implante de lente intra-ocular de câmara posterior.

Miopia

Miopia

Lente de câmara anterior: A) Lente NuVita Multiflex (seta - fixação no ângulo da câmara anterior), B) lente de Artisan-Worst (seta - fixação na íris). L) cristalino, I) lente intra-ocular, F) alça da LIO.

O PRK para alta miopia chegou a ser praticamente substituído pelo LASIK em virtude das complicações relacionadas à ablação do excimer laser de superfície em altos míopes, originando em alguns casos regressão do efeito refrativo e perda da melhor acuidade visual corrigida. Complicações como "haze" e regressão foram praticamente eliminadas com a utilização do LASIK, aumentando-se também a previsibilidade do procedimento, no entanto, muito cuidado deve ser tomado em miopias desta ordem pelo risco de se causar acentuado afinamento corneano, principalmente em córneas mais finas.

Com a advento do uso da Mitomicina no intra-operatório, que tem demonstrado redução significativa do "haze", técnicas de sperfície, como o PRK, ressuscitaram e passaram a ser a alternativa de primeira escolha para muitos cirurgiões refrativos, pois trazem a vantagem sobre o LASIK de não fragilizarem a córnea.

Miopia

Lente de contato de câmara posterior (ICL). (seta – posição da lente sobre o cristalino, I) lente, L) cristalino.

Facoemulsificação: nesta técnica cirúrgica o cristalino é removido por uma pequena incisão. Na figura ao lado observa-se a divisão do cristalino em quatro quadrantes utilizando-se a ponteira do facoemulsificador e uma espátula.

Considerações

Vários fatores pré-operatórios são de extrema importância na escolha da técnica cirúrgica a ser empregada. Após a realização de exame oftalmológico completo, devemos analisar:

Idade: busca-se preservar ao máximo a acomodação nos pacientes jovens. Mesmo os présbitas necessitam de uma boa orientação em relação à alteração de sua visão de perto.

Paquimetria: no LASIK devemos tratar ametropias que nos permitam deixar no mínimo 230 a 250microns de estroma posterior, excluindo-se a lamela. Isto pela chance de induzirmos um afinamento (ectasia) corneano (ceratocone iatrogênico). Nas altas miopias, podemos diminuir a espessura da ablação do excimer laser, através da diminuição da zona óptica do tratamento. A utilização de zonas ópticas de 4,0 ou 4,5mm de diâmetro nos possibilita a manutenção de uma maior quantidade de estroma posterior, entretanto pode causar fenômenos de ofuscamento noturno, devido à dilatação da pupila ocasionada nestas situações.

Contagem endotelial: (o endotélio é uma camada de células localizada na face interna da córnea que tem a função de manter a córnea transparente) é de extrema importância principalmente nos dois procedimentos intra-oculares (Lentes de câmara anterior ou posterior e facoemulsificação com implante de lente intra-ocular), pois no próprio ato cirúrgico sempre existe uma certa perda endotelial. Se houver indícios de descompensação corneana no implante de lente de câmara anterior, o mesmo deve ser retirado antes do aparecimento do edema.

Cristalino: diante de algum grau de opacificação do cristalino, especialmente em pacientes acima de 60 anos de idade, o mesmo pode ser retirado, visando-se desta forma não só a melhora da acuidade visual pela melhor transparência dos meios, como também a correção da ametropia pelo implante da lente de câmara posterior.

Obs: a decisão em se operar uma alta miopia deve ser duplamente considerada devido ao alto potencial de complicações com qualquer técnica empregada, quer seja durante o ato cirúrgico ou posteriormente, tanto relacionadas à própria cirurgia como à fragilidade do olho alto míope.

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